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お申込される方は下記のフォームにご記入のうえ、"確認画面へ"ボタンを押してください。

お申し込み前にお申し込みにあたってをお読みください。

記入上のご注意：①半角カナは使わないでください。②英数字は半角で記入してください。③必須の項目は必ず記入してください。
  

■親子ステイをお申込みの方は■

１．申込書は、保護者の方の情報をご記入ください。

２．同伴するお子さんについては、「特別アレンジ」の欄に次のことを付記してください。

①パスポート記載の姓名(日本文と英文)、  ②生年月日(西暦)、  ③年齢、  ④性別、  ⑤国籍

３．サマーキャンプ等に参加希望の場合は、同欄にキャンプ名、参加期間を付記してください。

４．ホームステイにお申し込みの方は、ホームステイのためのアンケート「７．ホストファミリーを選ぶにあたって・・」の欄にお子さんに関して、 次のことを付記してください。

①ペットが好きか・きらいか、  ②アレルギーがあるか・ないか、  ③健康状態、  ④英語力(保護者の方の判断で可)、  ⑤その他

Ｅメールアドレス

もう一度ご確認ください。
間違っていると返信を差し上げられません！

  

お名前(日本文)必須 姓名(日本文)

フ  リ  ガ  ナ 
お名前(英文 Last Name／First Name)必須 Last Name(姓)

First Name(名)

※パスポートに記載されている英文名をご記入ください。
生年月日／年齢必須 西暦年
月
日

年齢歳
性別必須
国籍必須 ／出生地 国    籍  

出生地   ←よろしければご記入ください。
現住所必須 郵便番号  
住所  
  
フリガナ  

電話番号必須 ／ＦＡＸ番号 電話番号  

ＦＡＸ番号   ←よろしければＦＡＸ番号をご記入ください。
Ｅメールアドレス必須
確認用Ｅメールアドレス必須
  入力ミスを防ぐためにお手数ですが、もう一度お願いします。
勤務先名又は学校名／同電話番号 勤務先名又は学校名  
  
同電話番号  
お 支 払 い 方 法必須

※「その他の方法」を選択された方は、どのようにお支払いかを具体的にお聞かせください。
渡航中の(緊急)連絡先必須 氏名  

 
郵便番号  
住所  
電話番号  

  

プ ロ グ ラ ム必須

  
※「いつでも学べる語学留学」を選択した方は、希望する語学学校とコースを記入してください。
語学学校名
コース
  
※「UCSD語学留学」を選択した方は、希望するコースとコーススタート日を記入してください。
コース
スタート日 
  
特別アレンジ
滞 在 形 態必須
滞 在 期 間必須

か ら

ま で
期  間 
同伴者の有無必須
英会話レベル必須

次の判断基準を参考にご自身が判断される英会話レベルをお聞かせください。

【英会話レベルの判断基準】

レベル１：アルファベットと数字等の簡単な単語を知っている程度。会話はほとんどできない。

レベル２：英語圏の国で何とか一人歩きや買い物が出来るが、日常会話はまだ不自由。

レベル３：日常会話は問題無くできるが、少し突っ込んだ話や相手に早口でしゃべられると理解できない。

レベル４：かなり達者に会話できる。簡単なビジネスなら英語で仕事が可能。

レベル５：ネイティブに近い状態。英語圏の人々と対等にビジネスができ、英語でディベートが可能。
 
AJI（弊社）プログラムを知ったきっかけ

※「友人や知り合いの紹介」を選択された方、よろしければご紹介者をお聞かせください。

※「その他」を選択された方は、よろしければ具体的にお聞かせください。
申込同意確認必須

お申し込みにあたって ←こちらをよくお読みになって、内容に同意されましたら、チェックを入れてください。

滞在形態で「ホームステイ」をお申し込みの方は、次の｢ホームステイのためのアンケート｣にご記入ください。

ホームステイ以外の滞在形態をお申し込みの方は、この画面下方の「確認画面へ」ボタンを押してください。

  

    ホームステイのためのアンケート

   滞在形態をホームステイにお申し込みの方は、ホストファミリーの選定に必要ですので、以下の質問に記入、または、該当項目を選択してください。
※ホームステイ以外の滞在を希望される方は、記入する必要がありません。この画面下方の「確認画面へ」ボタンを押してください。
 
   親子ホームステイをお申込みの方は、「ホストファミリーを選ぶにあたって・・」の欄に同伴するお子さんについて、
次のことを付記してください。

①ペットが好きか・きらいか
②アレルギーがあるか・ないか
③健康状態
④英語力(保護者の方の判断で可)
⑤その他

※滞在形態でホームステイを選択された方はチェックを入れてください。
１．Do you smoke?（タバコを吸いますか？）
 
２．Do you mind if a family member smoke?（滞在先の人が喫煙したら気になりますか？）
 
３．Do you like pets? （ペットは好きですか？）
 

    •  

    ※「好きではない」とお答えの方、ペットがいても耐えられますか？

※耐えられない場合、どんな動物ですか？(If intolerable, what animal?)
４．Do you have allergies?（アレルギーはありますか？）
 

 
※ある場合、どんな種類ですか？(If yes, what kind?)






 

 

 

 

 
５．Condition of your health (あなたの健康状態）
 

 
６．ホームステイに何を期待しますか？(ホームステイする目的など、複数回答可)
 
７．ホストファミリーを選ぶにあたって、特に配慮しなければならないことがありましたらお聞かせください（日本語でどうぞ）。
 
  ※親子ホームステイにお申し込みの方は、同伴するお子さんについて次のことを付記してください。
 
      ①ペットが好きか・きらいか、 ②アレルギーがあるか・ないか、 ③健康状態、 ④英語力(保護者の方の判断で可)、 ⑤その他